Senin, 05 Maret 2012

KASUS ONKOLOGI


LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN MULTIPEL LIMFADENOPATI INGUINAL DEXTRA


PEMBIMBING
Dr. Yan Wisnu SpB(K)Onk


DISUSUN OLEH :
Haeriah Sabaruddin                         22010.111.200.006



BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 2011

LAPORAN KASUS

I.     IDENTITAS PENDERITA
Nama                                      : Ny. K
Umur                                      : 65 tahun
Jenis Kelamin                         : Perempuan
Alamat                                    : Kebonharjo RT 02 RW 05 Patebon Kendal
Agama                                    : Islam
No. CM                                  : 6793553
Masuk RSDK                         : 10 Desember 2011

II. DAFTAR MASALAH
No.
Masalah Aktif
Tanggal
No.
Masalah Pasif
Tanggal
1.
Multipel limfadenopati inguinal dextra
20-12-2011





III.DATA DASAR
A. Anamnesis
     Autoanamnesis dengan penderita tanggal 20 Desember 2011 pukul 20.30 di bangsal A2 RSDK.
     Keluhan Utama : benjolan di selangkangan kanan (Rujukan RSUD Kendal)
     Riwayat Penyakit Sekarang :
-          Lokasi: lipatan paha kanan
-          Onset dan kronologis: ±1 tahun yang lalu timbul benjolan di pantat kanan pasien sebesar ibu jari yang semakin lama semakin membesar, pasien berobat ke RSUD Kendal dan dilakukan operasi pengangkatan tumor, hasil pemeriksaan lab PA dikatakan karsinoma sel skuamosa differensiasi sedang. ± 1 bulan yang lalu timbul benjolan di lipatan paha kanan sebesar ibu jari yang semakin lama semakin membesar sampai saat ini sebesar kepalan tangan dan beberapa benjolan sebesar kelereng kecil disekitar daerah kemaluan. Kaki kanan pasien bengkak, terasa nyeri dan sulit untuk berjalan, pasien juga merasa sesak. Pasien berobat ke RSUD kendal dan dirujuk ke RSDK.
-          Kualitas: Benjolan teraba keras, warna kemerahan, tidak timbul borok. Benjolan semakin lama semakin membesar
-          Kuantitas: Ukuran sebesar kepalan tangan
-          Faktor yang memperberat: Tidak ada
-          Faktor yang memperingan: Tidak ada
-          Gejala penyerta: Nyeri tekan (+), sesak napas (+), demam lama (-), nafsu makan berkurang (-), berat badan turun (-), mudah lelah (-), batuk-batuk lama (-), suara serak (-), sulit menelan (-), telinga gembrebeg (-), keluar cairan dari telinga (-), mimisan (-), hidung buntu (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), benjolan di tempat lain (+), kaki kanan bengkak (+), BAB jumlah dan konsistensi normal seperti biasa, dan BAK jumlah cukup, warna kuning jernih.

     Riwayat Penyakit Dahulu
     Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)
     Riwayat terpapar radiasi disangkal.
     Riwayat sakit darah tinggi disangkal
     Riwayat sakit kencing manis disangkal
     Riwayat sakit jantung.
     Riwayat keganasan pada organ lain disangkal.
     Riwayat batuk lama disangkal.
     Riwayat alergi disangkal.

     Riwayat Penyakit Keluarga :
     Riwayat tumor dalam keluarga (-)
     Riwayat sakit darah tinggi, sakit jantung dan kencing manis dalam keluarga disangkal.
    

Riwayat Sosial Ekonomi :
     Pasien tidak bekerja, punya 1 orang suami sampai saat ini,  tidak memiliki anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri, tidak mendapatkan jamkesda. Kesan sosial ekonomi kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 20-12-2011 jam 20.30)
     Status Generalis
     Keadaan Umum     : sadar, tampak lemah
     Tanda Vital             :  TD    : 130/90 mmHg
                                       N      : 76 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
                                       RR   : 18 x/menit
                                       Suhu: 36,80 C (axial)
     Kepala                    :  normosefal, turgor dahi cukup
Mata                       : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exopthalmus (-/-)
Telinga                    :  discharge (-/-)
Hidung                   :  discharge (-/-)
Mulut                    :  bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok               : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-), massa (-)
Leher                             : pembesaran limfonodi (-/-), deviasi trachea (-)
Dada                       : retraksi (-)
      Cor            : I   :  Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah  medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
      Pulmo        :  I  : Simetris, statis, dinamis                 
                          Pa : Stem fremitus kanan > kiri
                          Pe : Sonor seluruh lapangan paru     
 Au: Suara dasar vesikuler (+) paru kanan, suara dasar bronkhial  (+) paru kiri, ronkhi basah halus (+) basal paru kiri                                                                                  Abdomen               I  : benjolan di regio inguinal dextra (+), venektasi (-)
                         Au: Bising usus (+) normal
                         Pe : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
                         Pa : Supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas     :                                    superior                inferior
           Edema                                           -/-                   + pitting /-
           Akral dingin                                  -/-                        -/-
           Sianosis                                        -/-                         -/-
           Capillary refill                          <2”/<2”             <2”/<2
Status lokalis :
1. Regio inguinal dextra
a.       Inspeksi   : tampak benjolan, warna kulit kemerahan, darah (-), ulkus (-), venektasi (-)
b.      Palpasi     : teraba benjolan ukuran 7,5 cm x 5 cm x 3 cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, batas tegas, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

IV.  DIAGNOSIS KERJA
   Multipel limfadenopati inguinal dextra

V.   INITIAL PLAN
  Multipel limfadenopati inguinal dextra
IP Dx : S : -
            O : X-foto thorax AP/lat, sitologi material efusi
            IP Tx  : ketoprofen 3 x 100 mg tab
            IP Mx : keadaan umum, tanda vital, sesak napas
                 IP Ex              :            -  Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita  memiliki tumor di lipatan paha kanan
-     Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ini adalah suatu keganasan atau tidak
-     Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa akan dilakukan terapi lebih lanjut sesuai hasil pemeriksaan penunjang
-    Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa sesak napas
yang dialami penderita disebabkan oleh efusi pleura dan akan dilakukan pemeriksaan laboratorium pada cairan efusi tersebut.




Tidak ada komentar:

Poskan Komentar