SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN MULTIPEL LIMFADENOPATI INGUINAL DEXTRA
PEMBIMBING
Dr. Yan Wisnu SpB(K)Onk
DISUSUN OLEH :
Haeriah Sabaruddin 22010.111.200.006
BAGIAN ILMU
BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny.
K
Umur :
65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebonharjo RT 02 RW 05 Patebon
Kendal
Agama : Islam
No. CM : 6793553
Masuk
RSDK : 10 Desember 2011
II. DAFTAR
MASALAH
No.
|
Masalah Aktif
|
Tanggal
|
No.
|
Masalah
Pasif
|
Tanggal
|
1.
|
Multipel limfadenopati inguinal
dextra
|
20-12-2011
|
|
|
|
III.DATA DASAR
A. Anamnesis
Autoanamnesis
dengan penderita tanggal 20 Desember 2011 pukul 20.30 di bangsal A2 RSDK.
Keluhan Utama : benjolan
di selangkangan kanan (Rujukan RSUD Kendal)
Riwayat Penyakit Sekarang :
-
Lokasi:
lipatan paha kanan
-
Onset
dan kronologis: ±1 tahun yang lalu timbul benjolan di pantat kanan pasien
sebesar ibu jari yang semakin lama semakin membesar, pasien berobat ke RSUD
Kendal dan dilakukan operasi pengangkatan tumor, hasil pemeriksaan lab PA
dikatakan karsinoma sel skuamosa differensiasi sedang. ± 1 bulan yang lalu
timbul benjolan di lipatan paha kanan sebesar ibu jari yang semakin lama
semakin membesar sampai saat ini sebesar kepalan tangan dan beberapa benjolan
sebesar kelereng kecil disekitar daerah kemaluan. Kaki kanan pasien bengkak,
terasa nyeri dan sulit untuk berjalan, pasien juga merasa sesak. Pasien berobat
ke RSUD kendal dan dirujuk ke RSDK.
-
Kualitas:
Benjolan teraba keras, warna kemerahan, tidak timbul borok. Benjolan semakin
lama semakin membesar
-
Kuantitas:
Ukuran sebesar kepalan tangan
-
Faktor
yang memperberat: Tidak ada
-
Faktor
yang memperingan: Tidak ada
-
Gejala
penyerta: Nyeri tekan (+), sesak napas (+), demam lama (-), nafsu makan
berkurang (-), berat badan turun (-), mudah lelah (-), batuk-batuk lama (-), suara
serak (-), sulit menelan (-), telinga gembrebeg (-), keluar cairan dari telinga
(-), mimisan (-), hidung buntu (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-),
benjolan di tempat lain (+), kaki kanan bengkak (+), BAB jumlah dan konsistensi
normal seperti biasa, dan BAK jumlah cukup, warna kuning jernih.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat
sakit seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat terpapar radiasi disangkal.
Riwayat
sakit darah tinggi disangkal
Riwayat
sakit kencing manis disangkal
Riwayat
sakit jantung.
Riwayat
keganasan pada organ lain disangkal.
Riwayat
batuk lama disangkal.
Riwayat
alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat tumor dalam keluarga (-)
Riwayat sakit darah tinggi, sakit
jantung dan kencing manis dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien
tidak bekerja, punya 1 orang suami sampai saat ini, tidak memiliki anak. Biaya pengobatan
ditanggung sendiri, tidak mendapatkan jamkesda. Kesan sosial ekonomi kurang.
B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 20-12-2011 jam 20.30)
Status Generalis
Keadaan
Umum : sadar, tampak lemah
Tanda
Vital : TD : 130/90 mmHg
N
: 76 x/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
Suhu: 36,80 C (axial)
Kepala : normosefal, turgor dahi cukup
Mata
: konjungtiva palpebra
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exopthalmus (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge
(-/-)
Mulut : bibir
kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring
hiperemis (-/-), massa (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-/-), deviasi trachea
(-)
Dada : retraksi (-)
Cor : I
: Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm
sebelah medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas
normal
Au: Suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Pulmo :
I : Simetris, statis,
dinamis
Pa : Stem fremitus kanan > kiri
Pe : Sonor
seluruh lapangan paru
Au:
Suara dasar vesikuler (+) paru kanan, suara dasar bronkhial (+) paru kiri, ronkhi basah halus (+) basal
paru kiri Abdomen
I : benjolan di regio
inguinal dextra (+), venektasi (-)
Au: Bising usus (+) normal
Pe : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : Supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- + pitting /-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill
<2”/<2” <2”/<2”
Status lokalis :
1. Regio inguinal dextra
a. Inspeksi :
tampak benjolan, warna kulit kemerahan, darah (-), ulkus (-), venektasi (-)
b. Palpasi
: teraba benjolan ukuran 7,5 cm x 5 cm x 3 cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, batas tegas, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+)
IV. DIAGNOSIS KERJA
Multipel
limfadenopati inguinal dextra
V. INITIAL PLAN
Multipel
limfadenopati inguinal dextra
IP Dx : S : -
O : X-foto thorax AP/lat, sitologi
material efusi
IP
Tx : ketoprofen 3 x 100 mg tab
IP
Mx : keadaan umum, tanda vital, sesak napas
IP Ex :
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga
bahwa penderita memiliki tumor di
lipatan paha kanan
- Menjelaskan
kepada penderita dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
mengetahui apakah ini adalah suatu keganasan atau tidak
- Menjelaskan
kepada penderita dan keluarga bahwa akan dilakukan terapi lebih lanjut sesuai
hasil pemeriksaan penunjang
- Menjelaskan
kepada penderita dan keluarga bahwa sesak napas
yang dialami penderita
disebabkan oleh efusi pleura dan akan dilakukan pemeriksaan laboratorium pada
cairan efusi tersebut.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar