AKUT ABDOMEN

AKUT ABDOMEN

DEFINISI

            Keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama dan mayoritas memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah jika penanganan terlambat akan meningkatkan morbiditas dan mortilitas

PENYEBAB

•         Perdarahan

            Trauma organ padat (hepar, lien), ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa spontan , ulserasi intestinal

•         Inflamasi

            Appendisitis akut, cholesistitis akut, divertikulosis Meckel ‘s, pankreatitis akut,

•         Iskemik

            Hernia strangulata, volvulus, trombosis a.meseterica

•         Obstruksi

            Ileus obstruktivus, Volvulus sigmoid, caecal volvulus, hernia inkarserata, intusupsepsi, carsinoma colorektal

•         Perforasi

            Perforasi gaster, perforasi duodenum, perforasi kolon/sigmoid, perforasi diverticulum

NYERI ABDOMINAL

•         Keluhan utama pada akut abdomen

•         Nyeri abdominal dibedakan menjadi nyeri viseral dan nyeri somatik/parietal

Nyeri Visceral •         Rangsangan pd peritoneum viseral (meliputi organ intraperitoneal) yg dipersarafi oleh saraf otonom •         Timbul jika terdapat tarikan , regangan organ, kontraksi  otot>> •         Nyeri tumpul •         Pasien tdk dpt menunjukkan letak nyeri secara tepat •         Tidak dipengaruhi gerak	Nyeri Somatik •         Rangsangan pd peritoneum parietale yg dipersarafi oleh saraf tepi •         Rangsangan dpt berupa : rabaan, tekanan, perubahan suhu, rangsang kimia, atau proses radang •         Nyeri tajam seperti ditusuk •         Dpt menunjukkan lokasi nyeri secara tepat dgn jari •         Gerakan menambah rasa sakit

LOKASI NYERI VISCERAL

Asal Organ	Organ	Lokasi Nyeri
Foregut	Esofagus, lambung, duodenum, saluran empedu, pankreas	Epigastrium
Midgut	Jejunum→kolon transversum	Periumbilikal
Hindgut	Kolon distal	Infraumbilikal
Retroperitoneal	Ginjal, ureter	Pinggang, lipat paha
Pelvis	Adneksa	Pinggang, suprapubik

Lokasi nyeri somatik

Lokasi	Organ
Abdomen kanan atas	Kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard
Epigastrium	Lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon
Abdomen kiri atas	Limpa, kolon, ginjal, paru
Abdomen kanan bawah	Apendiks, adneksa, caecum, ileum, ureter
Abdomen kiri bawah	Kolon, adneksa, ureter
Suprapubik	Buli-buli, uterus, usus halus
Periumbilikal	Usus halus
Pinggang/punggung	Pankreas, aorta ,  ginjal
Bahu	Diafragma

SIFAT NYERI BERDASAR LETAK DAN PENYEBABNYA

•         Nyeri Alih

•         Nyeri Proyeksi

•         Hiperestesi = Hiperalgesia

•         Nyeri Kontinyu

•         Nyeri Kolik

•         Nyeri Iskemik

•         Nyeri Pindah

NYERI ALIH

•         Nyeri yg dirasakan pd tempat yg jauh dari sumber/stimulus.

•         Cth: iritasi pd diafragma à nyeri di bahu

Nyeri Proyeksi

•         Nyeri yg disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf

•         Cth : nyeri fantom setelah amputasi, nyeri perifer setempat pd herpes zoster

Hiperestesi

•         Sering ditemukan di kulit jk ada peradangan pd rongga di bawahnya

•         Misal : peritonitis

Nyeri Kontiyu

•         Akibat rangsangan pd peritoneum parietal akan dirasakan terus-menerus krn berlangsung terus, misal proses inflamasi ( peritonitis à nyeri tekan setempat)

Nyeri Kolik

•         Kolik : nyeri viseral akibat spasme otot polos berongga, biasanya disebabkan hambatan pasase dlm organ tsb (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer).

•         Nyeri timbul krn hipoksia yg dialami jaringan dinding saluran

•         Trias kolik :

Ø              nyeri perut kumat-kumatan (intermiten)

Ø              mual atau muntah

Ø              gerak paksa

Nyeri Iskemik

•         Disebabkan terganggunya sirkulasi lokal

•         Nyeri sangat hebat, menetap dan tidak menyurut.

•         Merupakan tanda-tanda dari adanya jaringan yg terancam nekrosis, lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum (takikardi, KU menurun & syok)

Nyeri Pindah

            Lokasi nyeri berubah sesuai perkembangan patologis. Misal : apendiksitis akut (umbilicus à perut kanan bawah)

Anamnesis

•         Onset : mendadak

•         Letak : menetap/beralih

•         Sifat : ditusuk, tekanan, terbakar, irisan, atau kolik

•         Faktor yang mempengaruhi : sikap tubuh, makanan, minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, miksi

•         Gejala penyerta : muntah, konstipasi, diare, pruritus, melena, hematuri

•         Riwayat pengobatan dahulu, penggunaan narcotic, NSAID, obat-obatan imunosupresan, alkoholik kronis

•         Riwayat ginekologis pd wanita perlu ditanyakan, terutama riw. menstruasi à penting utk keluhan nyeri perut bawah pd wanita muda, misal: KET, PID (pelvic inflamatorydiseases), endometriosis.

PEMERIKSAAN FISIK

•         Keadaan umum

•         Wajah

•         Denyut nadi

•         Pernafasan

•         Suhu tubuh

•         Sikap baringà pd pasien dgn iritasi peritoneum sering mempertahankan posisi berbaring dgn fleksi kedua lutut dan pinggul utk mengurangi ketegangan dinding perut anterior.

Pemeriksaan abdomen

•         Inspeksi : datar/cembung, warna kulit, nodul, gambaran & gerakan usus

•         Auskultasi : bising usus, metalic sound

•         Perkusi : nyeri ketok, pekak sisi N/meningkat , pekak alih, pekak hepar

•         Palpasi : nyeri tekan, nyeri lepas defense muskuler , nodul

Rectal toucher

•         Dibutuhkan utk setiap kasus nyeri akut abdomen. Utk mengkonfirmasi adanya massa, nyeri pelvis, & perdarahan intraluminal.

Pemeriksaan pelvis &ginekologi

•         Kadang jg diperlukan utk pasien wanita dgn nyeri perut di bawah umbilikus

ILEUS

Gangguan passage atau jalannya makanan dalamusus oleh karena suatu sebab

Gejala Klinis •         perut kembung •         muntah, tdk bs flatus& BAB •         riw.laparotomi sebelumnya •         riw.ggn pola defekasi, BAB darah lendir, BB menurun , anemia •         riw.pemakaian obat-obatan, pykt ginjal kronis	Tanda Klinis •         abd. menbuncit •         gambaran usus&gerak peristaltik (+) •         BU meningkat, metalik sound (+) atau malah negatif •         RT : ampula recti colaps (pd letak rendah) atau ampula recti kembung (paralitik) •         wanita tua: px daerah ingunal à hernia femoralis inkarserata

Pemeriksaan Penunjang

•         Darah rutin (hemokonsentrasi krn defisit cairan)

•         BGA (ggn asam basa)

•         Foto Polos Abdomen (air fluid level)

Tata Laksana

•         I.v line → rehidrasi, koreksi elektrolit

•         Kateter urin, CVP → pantau cairan

•         NGT

•         Cari penyebab, bila obstruksi :laparotomy

APENDIKSITIS AKUT

ETIOLOGI

•      Infeksi bakteri

•      Obstruksi lumen apendix ok fecalith, tumor dan cacing ascaris

•      Erosi mukosa apendix ok parasit,  E.histolytica

•      Kebiasaan makan makanan rendah serat dan konstipasi

Patofisiologi

•         Patologi dpt mulai dr lap.mukosa

•         24-48 jam pertama meluas ke seluruh lap.dlm appendiks

•         Penyumbatan lumen appendiks à mukus yg diproduksi mukosa mengalami bendungan.

•         Mukus >>à elastisitas dinding appendiks terbatasà tekanan intralumen meningkat

•         Appendisitis akut fokal : ditandai nyeri epigastrium yg disebabkan krn meningginya tekanan intralumen shg tjd hambatan aliran limfe à edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa

•         Appendisitis supuratif akut : tekanan↑à obstruksi vena, edema bertambah, bakteri menembus dindingà peradangan meluas pdperitoneum

•         Appendisitis gangrenosa : aliran arteri tergangguà infark dinding appendiks diikuti gangren

•         Appendisitis perforasi : bila dinding yg telah rapuh itu pecah

•         Infiltrat appendiks : usaha tubuh membatasi proses radang dgn menutup appendiks dgn omentum & usus halus shg terbentuk massa periapendikular

•         Isinya dpt berupa nekrosis jaringan yg bs membentuk abses.

•         Bila tak terbentuk absesà sembuhà massa periapendikular menguraikan diri

•         Appendiks yg pernah meradangà jaringan parutàperlengketan dgn jaringan sekitarà keluhan berulangà eksaserbasi akut

GEJALA APP

•         Dull pain sekitar umbilicusà sharp pain di abd kanan bawah

•         Demam

•         Hilang nafsu makan

•         Muntah setelah nyeri abdomen

•         Tdk mampu berjalan normal krn nyeri, terutama ketika batuk atau melompat

•         Perut bengkak

•         Konstipasi dan diare

PEMERIKSAAN KLINIS

1.         Inspeksi

•         Demam ringan 37,5 - 38°C (suhu lebih tinggià perforasi)

•         Mual muntah

•         Nafsu makan menurun        

•         Kembung sering terlihat pd penderita dgn perforasi

2. Auskultasi : peristaltis sering N,hilang pd peritonitis generalisata krn appendisitis perforata

3. Palpasi

•         Nyeri tekan perut kanan bawah, bs disertai nyeri lepas

•         Defans muskuler di titik Mc Burney

•         Rovsing sign àpd penekanan perut kiri bwh akan dirasakan nyeri di perut kanan bwh

•         Pd appendisitis retrosekal atau retroileal àpalpasi dlm utk menentukan adanya rasa nyeri

PEMERIKSAAN LAIN

1. Uji Psoas

•         Rangsangan otot psoas

•         Hiperekstensi sendi panggul kanan

•         Fleksi aktif sendi panggul kanan

•         Kmd paha kanan ditekan

•         Interpretasi : timbul nyeri apabila appendiks yg meradang menempel di m.psoas mayor

2. Uji Obturator

•         Fleksi dan endorotasi sendi panggul pd posisi terlentang

•         Utk mengetahui apakah appendiks yg meradang kontak dgn m.obturator internus

Rectal toucher

•         Dpt menyebabkan nyeri apabila daerah infeksi bs dicapaidgn jari telunjuk ( pd appendisitis pelvika)

Px.Lab

•         Leukositosis ( predominan PMN neutrofil)

•         Peningkatan kadar CRP dalam 6-12 jam setelah infeksi

•         Urinalisis untuk menyingkirkan diagnosis ISK

Px. Penunjang

FPA, CT scan, USG, MRI

PENATALAKSANAAN

Pra bedah

•         Interval dr perawatan di RS smp operasi. digunakan utk px.fisik dan menilai KU pasien serta kemungkinan adanya penyakit lain yg bersamaan, khususnya DM, jantung dan paru pd orang tua.

Bedah

•         Bila diagnosis pra bedah apendisitis akut dan nyeri tekan terlokalisasi dgn baik

            àapendektomi:

•         Terbuka, dgn insisi obliq/transversa (memberi hasil kosmetik yg lebih baik drpd insisi paramedian kanan)

•         Laparoskopi

Pasca Bedah

•         Dilakukan utk menghindari komplikasi pasca bedah spt infeksi luka,abses intraperitoneum, fistula fekal,  abses hati.

•         CT-Scan dan USG secara tepat mendeteksi lokasi abses. Selanjutnya bisa dilakukan drainase perkutis. Bila hal ini tak berhasil diindikasikan drainase bedah segera.

PANKREATITIS AKUT

Penyebab :

•         Alkohol

•          Batu empedu

•          Trauma

•          Tukak peptik

•          Virus

•          Obat

•          Hiperkalsemia

•          Idiopatik

Gejala Klinis •         nyeri perut tiba2 yg menembus ke arah belakang, bersifat kontinyu & makin meningkat •         nyeri perut berkurang pd posisi berbaring miring •         mual,muntah •         riw.peminum alkohol	Tanda Klinis •         tanda peritonitis lokal di perut kanan atas/seluruh abdomen •         warna kebiruan di pinggang kiri (GrayTurner sign)/sekitar pusar (Cullen sign) •         takikardi •         tanda syok pdpankreatitis hemoragika •         t ≥ 38°C

Pemeriksaan penunjang

•         Lab.

            Hb/Ht tjd penurunan pd pankreatitis hemoragika

            Amilase darah / urin

            Foto Polos Abdomen

            C loop duodenum melebar

            Paralisis segmental (sentinel loop)

            Spasme kolon (colon out off sign)

            Bayangan radioopak daerah pancreas

•         USG : edema pankreas, pelebaran duktus& batu empedu

•         CT Scan

•                     nekrosis, pseudokista, atau pembentukan abses di pankreas

•         Foto toraks &EKG

•                     Utk menghilangkan kemungkinan kelainan paru & jantung yg memberikan gejala mirip pankreatitis akut

KOLESISTITIS AKUT

            Radang kandung empedu 95% disebabkan sumbatan duktus sistikus terutama oleh batu empedu

GEJALA KLINIS •         nyeri perut akut kanan atas (kolik/ terus-menerus) •         nyeri menyebar kepunggung smp batas bwh scapula kanan •         mual, muntah •         demam	TANDA KLINIS •         wanita, gemuk, >40 thn •         suhu 38-38,5 •         tanda2 peritonitis di perut kuadran kanan atas •         Murphy Sign (+) •         nyeri tekan costa/intercosta (-) •         teraba massa ± •         ikterus ringan ±

Pemeriksaan Penunjang

•         Lab :

            - leukosit N/meningkat

            - alkali fosfatase N/meningkat

            - serum amilase N/meningkat

•         USG:

            gambaran kandung empedu membesar, dinding menebal, sludge (+) atau batu (+)

•         EKG & Foto Thorax:

            utk menyingkirkan pneumonitis berat paru kanan atau infark myocard

Tata Laksana

•         Decompresi lambung dgn NGT

•         Puasa

•         Iv line

•         Antibiotik      

•         Observasi 2x24 jam jk pasien membaik → cholesistektomi 8-12 minggukmd

•         Bila terdapat: empyema kandung empedu, peritonitis meluas, tdk ada perbaikan → cholesistektomi cito

Perforasi Tukak Peptik

Gejala klinis •         riw.gastritis (+) •         nyeri perut hebat tiba2 •         nyeri bahu (tanda Kerr) •         muntah ±	Tanda klinis •         tanda2 peritonitis (+) •         defens muskular (+) •         pernapasan dangkal •          takikardia •         suhu normal •         tanda2 udara bebas intraperitoneal

Pemeriksaan Penunjang

•         PA posisi tegak atau setengah duduk

            àadanya “trap air”pd subdiafragma

•         Foto thorax & EKG

            àutk menyingkirkan kelainan paru & jantung

Tata Laksana

•         Decompresi dgn NGT dan penghisapan cairan lambung

•         Resusitasi cairan

•         Analgetik

•         Pembedahan

Trauma Abdomen

Trauma abdomen terbagi atas 2 :

•         Trauma tembus à disebabkan luka tusuk atau luka tembak

•         Trauma tumpul à akibat pukulan, benturan, ledakan, kompresi

DIAGNOSIS

•         Anamnesis

            Riwayat trauma pada perut

            Mekanisme trauma

•         Pemeriksaan Fisik

            Penurunan kesadaran

            Tanda-tanda syok

            Tanda-tanda rangsangan peritoneum (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defans muskuler)

            BU lemah/hilang

•         Pemeriksaan Laboratorium

            Hb

            Ht

            Leukosit

            Analisis urin

            Kadar amilase serum

•         Pemeriksaan Radiologi

            Foto Polos Abdomen

            IVP atau sistogram

PENATALAKSANAAN

•         Resusitasi cairan

•         NGT

•         DC

•         Laparotomi bila tanda2 rangsangan peritoneal (+); BU (-); adanya darah dlm lambung, buli, rektum; adanya udara bebas intraperitoneal

Diskusi koas JUNIOR dr KUN SEMEDI, SPBD

Kamis, 23 Desember 2011